Inscr�base en planes individuales y familiares

Un hijo dependiente que es incapaz de manuterse debido a una enfermedad o lesi�n incapacitante continua puede ser incluido como familiar en el contrato de Health Net de uno de los padres. El Certificado de Discapacidad del Dependiente nos ayudar� a determinar la elegibilidad del dependiente.

Si tiene el Certificado de Discapacidad del Dependiente completo, se le pedir� que lo adjunte m�s adelante en el proceso.

Si no puede adjuntar el documento completo, descargue el formulario y env�enoslo en un plazo de 30 d�as despu�s de entregar la solicitud. Env�enos el formulario completo a la siguiente direcci�n:

Health Net
PO Box 2348
Rancho Cordova, CA 95741-2348

Licencia de conducir o tarjeta de identificaci�n actuales del estado de California.
Formulario de registro vehicular v�lido y vigente del estado de California a nombre del solicitante.
Comprobante de que el solicitante trabaja en el estado de California.
Comprobante de que el solicitante est� registrado en una agencia de colocaci�n p�blica o privada en el estado de California.
Comprobante de que el solicitante ha matriculado a sus hijos en una escuela del estado de California.
Comprobante de que el solicitante est� recibiendo asistencia social en el estado de California.
Acuse de recibo del formulario de inscripci�n de votante, tarjeta de notificaci�n de votante o un extracto de la inscripci�n de votante.
Factura de servicios p�blicos del estado de California actual a nombre del solicitante.
Recibo de pago de alquiler o hipoteca actual en el estado de California a nombre del solicitante. No se aceptar�n los recibos de alquiler emitidos por familiares.
Escritura hipotecaria que indique la residencia principal.
Contrato de locaci�n a nombre del solicitante.
Correo estatal a nombre del solicitante (declaraci�n SSA, documento del DMV, etc.).
Factura de tel�fono celular.
Resumen de cuenta de tarjeta de cr�dito.
Resumen de cuenta bancario o cheque cancelado con el nombre y la direcci�n impresos.
Carta de confirmaci�n de cambio de direcci�n del Servicio Postal de los Estados Unidos.
Contrato o recibo de una empresa de mudanzas que indique su direcci�n.
Si vive en casa de otra persona, por ejemplo un familiar, amigo o compa�ero de cuarto, puede enviar una carta/declaraci�n de esa persona que d� cuenta de que usted vive con �l o ella y no est� solo de visita. Esta persona deber� comprobar su propia residencia. Para ello, debe incluir alguno de los documentos arriba mencionados.
Si no tiene casa o se encuentra en un hogar transitorio, puede enviar una carta o declaraci�n de otro residente en la misma situaci�n, que indique saber d�nde vive usted y que puede corroborar que usted vive en el �rea y que no est� solo de visita. Esta persona deber� comprobar su propia residencia. Para ello, debe incluir alguno de los documentos arriba mencionados.
Carta de un proveedor de servicios sociales sin fines de lucro local (excepto proveedores de atenci�n m�dica sin fines de lucro) o entidad gubernamental (incluido un refugio) que confirme que vive en el �rea y no est� solo de visita.

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